Acufeni e TRT da Dott. Tabaro Otorinolaringoiatra a Torino

La più recente definizione di ACUFENE è di una “percezione uditiva fantasma”, cioè la percezione di una sensazione sonora intesa come attività elettrica del nervo acustico in assenza di qualsiasi stimolo acustico esterno.

I presupposti di base

Secondo la  teoria, nota come “Modello Neurofisiologico”, elaborata dal neurofisiologo americano P.Jastreboff, l’acufene prende origine da un danno della via acustica a livello periferico (coclea) o centrale (retro cocleare); l’avvenuto danno determina una mancanza di informazioni a livello della corteccia acustica che innesca un’attivazione (ipercompensazione) di reti neuronali tale da produrre due fenomeni strettamente correlati:

• la percezione cosciente dell’ attività bioelettrica spontanea del nervo acustico (intesa come sensazione sonora) precedentemente non avvertita: acufene
• l’attivazione e il rinforzo di connessioni neuronali normalmente esistenti tra la via acustica centrale e altre parti del Sistema Nervoso Centrale: Sistema Limbico, deputato alla elaborazione delle emozioni e Sistema Nervoso Autonomo, responsabile delle reazioni neuro-vegetative correlate alle emozioni stesse (batticuore, sudorazione… ). Tali connessioni spiegano l’associazione tra sensazioni sonore ed emozioni da queste provocate (ad esempio la commozione suscitata da un brano musicale o l’ansia provocata dal suono di una sirena..).

Questo è il motivo per cui l’acufene, percepito talvolta improvvisamente e senza causa specifica, viene associato a stati emozionali negativi quali ansia, apprensione, tensione, preoccupazione ecc.., emozioni negative rinforzate oltretutto dalla mancanza di conoscenza delle cause della comparsa di tale fenomeno.

Diagnosi Acufeni e TRT

Un corretto percorso diagnostico deve sempre essere attuato in quanto l’acufene può rappresentare un sintomo di esordio di patologie anche gravi del sistema uditivo, del sistema nervoso centrale, del sistema cardio-circolatorio e in generale di numerose patologie di interesse internistico.  

Il percorso diagnostico si sviluppa secondo due direttrici :

• Diagnostica Internistica : è rivolta ad identificare le possibili cause del danno uditivo che sta alla base della comparsa dell’acufene.
• Diagnostica Audiologica : è rivolta specificamente alla valutazione della sede del danno a livello della via acustica centrale, delle caratteristiche psico-acustiche dell’acufene, della soglia uditiva (ipoacusia), di eventuali fenomeni di distorsione acustica con conseguente alterazione della comprensione della parola o della comparsa di fenomeni paradossi quali iperacusia ecc. Si eseguono test di Valutazione del campo dinamico dell’udito e di Diagnostica Acufenologica.

Il percorso diagnostico oltre ad evidenziare possibili patologie suscettibili di specifiche terapie o di provvedimenti di carattere preventivo è utile anche come diagnostica di esclusione : per il paziente  l’essere stato sottoposto ad indagini esaustive, l’aver escluso molteplici patologie (o averne individuate alcune con la conseguente possibilità di effettuare attività terapeutica e/o preventiva) può  rappresentare  un elemento di consapevolezza e tranquillità di importanza non trascurabile nel ridurre , almeno a livello cosciente, le ricadute emotive negative che sono alla base del disagio provocato dall’acufene.

Acufeni e TRT a Torino

La terapia: la Tinnitus Retraining Therapy

Premesso che non esiste evidenza scientifica che dimostri l’utilità delle terapie farmacologiche nel trattamento dell’acufene cronico, esiste una consolidata letteratura scientifica  a supporto della Tinnitus Retraining Therapy quale unico approccio terapeutico efficace nel trattamento dell’acufene.

La TRT, Tinnitus Retraining Therapy o Terapia Riabilitativa del Tinnito (Acufene) è una terapia o meglio un protocollo terapeutico multimodale e multidisciplinare che consente di ridurre e progressivamente eliminare la percezione cosciente degli acufeni, trasformandoli da un sintomo fastidioso e talvolta invalidante ad un fattore irrilevante della vita quotidiana.

Lo scopo principale della TRT è quello di ottenere un graduale processo di “habituation”, cioè di tolleranza, abitudine all’acufene diminuendo la capacità di detezione dello stesso sia a livello corticale (cosciente) che sottocorticale (inconscio); è sostanzialmente lo stesso processo di rimodellamento funzionale che consente a chi abita nei pressi di una ferrovia di abituarsi al passaggio dei treni, e consiste in una graduale estinzione passiva di un riflesso condizionato (adattamento alla reazione e adattamento alla percezione). Tale processo implica il verificarsi di cambiamenti morfologici e metabolici neuro plastici che richiedono un certo periodo di tempo (almeno un anno).

Le strategie terapeutiche

Le strategie terapeutiche alla base della TRT sono fondamentalmente tre:

1. Il COUNSELLING AUDIOLOGICO : svolto dal medico specialista in Audiologia, ha finalità informative:

• sulle condizioni cliniche del paziente e sull’esito degli accertamenti espletati
• sull’anatomia e fisiologia del sistema uditivo periferico e centrale approfondendo le tematiche inerenti l’origine dell’acufene e delle ricadute emotive ad esso dovute conseguenti all’instaurarsi di riflessi condizionati negativi ed al rinforzo di connessioni patologiche (abnormi, eccessive) tra Via Acustica Centrale, Sistema Limbico (deputato all’elaborazione delle emozioni) e Sistema Nervoso Autonomo (deputato al controllo delle funzioni spontanee: ritmo cardiaco, respirazione, sudorazione..).

Agisce a livello corticale (cosciente) contribuendo a ottenere l’attenuazione della percezione dell’acufene tramite un processo di ABITUDINE (riduzione delle risposte al ripetersi dello stimolo) rimuovendo a livello conscio, razionale, ogni connotazione negativa dell’acufene. Sfrutta e rinforza la capacità fisiologica dell’organismo di escludere dalla percezione cosciente un segnale di disturbo rinforzando il grado di tolleranza dell’acufene fino a renderlo analogo alle tante sensazioni sonore in cui siamo quotidianamente immersi.

Attraverso le sedute di Counselling ci si pone l’obiettivo di inquadrare l’acufene come sintomo e non come malattia, ridimensionando quindi una serie di convinzioni errate che spesso si creano relativamente alla pericolosità e al possibile decorso dell’acufene e che si traducono in previsioni negative che non fanno altro che peggiorare la percezione del sintomo.

2. LA TERAPIA DEL SUONO: di competenza dello Specialista in Tecniche Audiometriche e Audioprotesiche agisce a livello sottocorticale (inconscio) riducendo la capacità di detezione dell’acufene e disinnescando la risposta condizionata legata alle associazioni emozionali tra Vie Acustiche Centrali, Sistema Limbico e Sistema Nervoso Autonomo.

La Terapia del suono comprende due strategie terapeutiche  che possono essere applicate singolarmente o abbinate:

• Amplificazione : la amplificazione, aumentando l’intensità del suono esterno, attenua la percezione soggettiva dell’acufene (suono interno) modificando il rapporto segnale-rumore .

Si utilizzano Ausili Acustici, comunemente definite Protesi Acustiche, mono o bilaterali; l’amplificazione è dedicata a pazienti con problematiche uditive (ipoacusie medie e gravi); sono di vari tipi, per conduzione aerea od ossea, retroauricolari o endoauricolari. Il ricorso agli ausili acustici richiede preventivamente l’esecuzione di prove di audiometria protesica (studio del campo dinamico dell’udito) ed un congruo periodo di adattamento e prova: si tratta di un percorso al termine del quale il paziente decide l’acquisto o meno dell’ausilio protesico.

L’amplificazione ha inoltre lo scopo di migliorare la performance uditiva del paziente evitando l’isolamento sociale, contribuendo a stimolare adeguatamente la corteccia uditiva e rallentando i processi di decadimento cognitivo che inevitabilmente si aggravano in caso di ipoacusia.

• Arricchimento sonoro : consiste nel somministrare al paziente, iniziando gradualmente, stimoli sonori continuativi con lo scopo di evitare che lo stesso si trovi in condizioni di “silenzio ambientale”.

I suoni utilizzati: premesso che qualsiasi stimolazione sonora, purché di intensità non elevata, aiuta il conseguimento dell’”habituation”, i migliori risultati si ottengono con la somministrazione di suoni neutri, privi di contenuti comunicativi quali musica o TV (“white noise” per la taratura del generatore, “narrow band noise” o suoni della natura tarati in frequenza in base all’acufene del paziente, il cosiddetto “arricchimento sonoro fenestrato o personalizzato”).

La taratura dei suoni utilizzati presuppone una corretta identificazione delle caratteristiche acustiche dell’acufene mediante l’esecuzione di specifici test di diagnostica acufenologica. Il suono “arricchente” deve essere utilizzato il più possibile (utilizzo minimo per 6-8 ore quotidiane ottenuto con gradualità), anche di notte (non usarlo di notte riduce almeno di un terzo l’efficacia del trattamento) ed è essenziale che non abbia un effetto “mascherante” cioè non annulli la percezione soggettiva dell’acufene e non inneschi reazioni negative.

In caso di presenza di Iperacusia può essere utile ricorrere a tecniche di re-training particolari che prendono spunto dal principio che l’esposizione graduale ad uno stimolo favorisce l’adattamento. In questi casi si consiglia di utilizzare l’arricchimento sonoro per un lasso di tempo breve ogni giorno aumentando poi gradualmente il tempo di utilizzo. L’arricchimento sonoro va protratto continuativamente per almeno 6/8 mesi riducendo poi gradualmente l’uso dei generatori di suono in modo naturale e con tempi soggettivamente diversi.

L’arricchimento sonoro può essere effettuato con più modalità e utilizzando dispositivi diversi:

1. Generatori sonori individuali : specifici apparecchi, endo o retroauricolari, che utilizzano un programma dedicato al trattamento del tinnito

2. Generatori di suono ambientali: cuffiette, auricolari, cuscini sonori, altoparlanti ecc… i generatori sonori vanno utilizzati alternativamente in rapporto alle condizioni ambientali ed alle attività svolte dal paziente durante la giornata mentre il cuscino sonoro si utilizza in fase di addormentamento e durante il sonno.

3. Protesi Acustiche : sono gli stessi ausili acustici utilizzati per l’amplificazione; in tal caso le due funzioni, amplificazione e arricchimento sonoro possono essere abbinate utilizzando specifici apparecchi acustici combinati.

Per quanto riguarda il semplice arricchimento sonoro la durata della terapia varia in funzione delle esigenze di ogni singolo paziente, ma viene mediamente protratta per un periodo minimo di un anno anche nei casi in cui si ottengono risultati positivi nei primi mesi, al fine di evitare ricadute.

3. IL COUNSELLING COMPORTAMENTALE: sviluppato dalla Psicologa Psicoterapeuta specialista in Counselling Comportamentale costituisce un percorso di rinforzo e agisce sulla sfera emotiva del paziente a vari livelli:

• La ristrutturazione cognitiva: il modello che adottiamo parte dal presupposto che l’acufene sia un sintomo, un segnale di allarme che il corpo manifesta attraverso una “iperattivazione”; non è tuttavia indice di un danno né di patologia. Attraverso le sedute di Counselling ci si pone l’obiettivo di inquadrare l’acufene come sintomo e non come malattia, ridimensionando quindi una serie di convinzioni errate che spesso si creano relativamente alla pericolosità e al possibile decorso dell’acufene e che si traducono in previsioni negative che non fanno altro che peggiorare la percezione del sintomo.
• Il rilassamento psico-fisico: il modello da noi proposto adotta la tecnica della “mindfulness”, ovvero la meditazione di consapevolezza. Attraverso semplici esercizi si pratica la meditazione per giungere ad una sempre maggiore consapevolezza delle proprie sensazioni corporee e per allenare la propria attenzione consapevole; la pratica della mindfulness porta le persone a fare esperienza della possibilità di orientare l’attenzione a determinati stimoli interni o esterni piuttosto che ad altri, restituendo quindi la capacità di avere un atteggiamento attivo nei confronti del proprio corpo e contrastando la spiacevole sensazione di non poter fare altro che “subire” i nostri vissuti interni.
• Il lavoro sulla persona: partendo dal presupposto che ogni persona è portatrice di una storia differente, si lavora sulla storia di vita e sulla storia del sintomo per inquadrare il significato che l’acufene riveste nella vita del singolo individuo e per individuare una via alternativa nella gestione del sintomo, che porti al miglioramento e/o alla remissione dello stesso; a tal fine si utilizza la tecnica dell’Ipnosi Ericksoniana.

La durata della terapia varia in funzione delle esigenze di ogni singolo paziente, ma viene mediamente protratta per un periodo minimo di un anno anche nei casi in cui si ottengono risultati positivi nei primi mesi, al fine di evitare ricadute.